Helseøkonomi

De fleste av oss baserer våre innlegg i debatten på følelser fremfor fakta, noe som avslører at helseøkonomi langt på vei handler om verdier og etikk for oss, og ikke primært det rent økonomiske. Ikke så rart kanskje, da vi gjennom folketrygden har en lovpålagt forsikringsdekning, men det er ikke slik som med dine private forsikringer. Der har du en tydelig polise som forteller deg hvilken dekning du har. Med Folketrygden er dekningen den som til enhver tid de besluttende myndigheter bestemmer at den skal være. Sånt fyrer lett oppunder folks følelser.

Folketrygden ble innført 1. januar 1967, og er senere utsatt for en rekke endringer. Overføring av ansvar for sykehusdriften til Staten har medført noen endringer fra dens opprinnelige form, men grunnlaget for våre helsetjenester er på samme måte som for arbeidsledighet, sykefravær og lignende gjennom Folketrygden. Folketrygden er finansiert gjennom våre innbetalinger av trygdeavgiften sammen med skatt på inntekt, og arbeidsgiveravgiften som våre arbeidsgivere betaler inn. Dette er ikke nok, dette dekker bare ca. 2/3 av utgiftene som i 2018 var på 470 milliarder kroner (tilsvarende ca. 35 prosent av statsbudsjettet), så resten av pengene hentes fra andre inntekter som Staten har, f.eks. merverdiavgiften som utgjør i overkant av 325 milliarder kroner i statsbudsjettet for 2020. Som du skjønner, så er dette penger som vi gjennom våre jobber og «shoppingrunder» sørger for å betale inn til Folketrygden. Det er ikke en gave fra velferdsstaten, dette er et spleiselag.

Tall og fakta om helseøkonomi er mulig å finne hos Statistisk sentralbyrå (SSB) og Legemiddelindustrien (LMI). Det er vanligvis på vårparten året etter at det er en statistikk for de enkelte områdene, og det utarbeides en rapport som LMI har gitt navnet Tall og fakta. I bildekarusellen under finner du grafer og tabeller fra rapporten.

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

<>

Som det fremgår av statistikken, er det ikke legemiddelkostnadene som er driverne for våre helsetjenester i spesialisthelsetjenesten, ei heller i Folketrygden. Ei heller kjøp og leie av medisinsk teknisk utstyr, hjelpemidler eller grunn- og hjelpestønader. Den store kostnadsdriveren i spesialisthelsetjenesten er naturlig nok lønnskostnadene. Det koster å ha folk på vakt døgnet rundt, året rundt. Skal man tro helsepersonellets fagforeninger er lønnskostnadene på et altfor lavt nivå, men den diskusjonen skal vi ikke ta her. For folketrygdens del er det alderdom som utgjør den største andelen av kostnadene. Dette er jo en indikasjon på at de aller fleste av oss lever lange liv, noe som er en god ting for den enkelte og deres familie.

Når det gjelder diskusjonen rundt nye behandlingsmetoder og kostnadene ved legemidler, behandlingsutstyr og hjelpemidler, så er dette noe som utgjør små andeler av kostnadene men som vies den største delen av oppmerksomheten. Prioriteringskriteriene gir retningslinjer for hvordan det skal prioriteres mellom nye og gamle behandlingsmetoder, men det er en sterk kobling til kostnadene og det som kalles kvalitetsjusterte leveår, samt alvorlighet ved sykdommen. Utprøvende behandlinger har ingen rett til, og finansieringsmodellen medfører at det er ingen penger å få før behandlingen kommer innenfor det såkalte DRG-systemet.

Det er alltid et spørsmål om hvor mye en behandling kan koste, før den går på bekostning av andre behandlinger. Professor Ole Frithjof Norheim, en av dem som har jobbet mest med prioriteringskriterier de siste årene har nylig i en kronikk i Dagens Medisin forfektet sitt syn om at det er tilstrekkelige menneskelige hensyn i dagens prioriteringskriterier. Et av hans argumenter er at likebehandling også betyr at det er urettferdig om én pasient får hjelp hvis det finnes andre som dermed ikke får hjelp og denne eller disse andre kunne ha vært hjulpet mer. Med dagens prioriteringssystem og inndeling i grupper ved metodevurdering, er det dessverre etter mange pasienters syn altfor sterkt fokus på grupper som sammenlignes, til tross for at mange sykdommer er sjeldne, eller har stort antall i aldersgrupper som gir en uhensiktsmessig dårlig uttelling for den som for eksempel er mye yngre enn hovedtyngden av pasientene innenfor gruppen.

Diagnoserelaterte grupper (DRG) er et pasientklassifiseringssystem hvor sykehusopphold eller polikliniske konsultasjoner i somatiske institusjoner klassifiseres i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. Dette er Helsedirektoratets egne ord, og det betyr kort sagt at DRG er et system som forenkler og gir en oversikt som kan brukes til både medisinsk og økonomisk informasjon hvor pasienter plassert i samme gruppe skal ligne hverandre medisinsk og bruke tilnærmet like mye ressurser. Før en behandlingsmetode er vurdert og gitt DRG-poeng vet ikke sykehuset eller den behandlende spesialisten hvor mye de vil motta i betaling for pasienter som mottar denne behandlingen.

Dette medfører at eventuell behandling må dekkes av helseforetakets såkalte basisbevilgning, en sum penger som det regionale helseforetaket tildeles basert på innbyggertallet i regionen. Disse midlene skal dekke mye, også fremtidige investeringer i nye sykehusbygg. I følge helsebyråkratene er det knapphet i tildelingene, og kanskje er ikke dette den beste måten å tildele midler på, sammen med den innsatsstyrte delen som er basert på DRG-poengene. Det som er sikkert, er at pasienter trenger nye behandlingsmetoder etter hvert som de kommer, og ikke med en forsinkelse som skyldes administrative utfordringer. Hvis basisbevilgningene ikke dekker behovet for å forskuttere behandlingsmetoder før DRG-poengene er klare, så er dette et tap av helse som ikke er akseptabelt.

Hvis basisbevilgningene viser seg å være for lave, så er dette noe som kan økes gjennom revidert budsjettbehandling i mai/juni på Stortinget eller saldering av budsjettet utpå høsten. Spesialisthelsetjenestens økonomi er et anliggende for Stortinget og nærmest i sin helhet bevilgningsfinansiert. Som alle andre statlige områder må dette være gjenstand for løpende regulering gjennom året når behovet foreligger, og ikke noe som er hogd i steintavler. Det at noe er vanskelig betyr ikke at det er umulig. Helsebyråkratene som finnes i rikt monn må klare å argumentere for eventuelle økninger i behovet på en relevant og hensiktsmessig måte. Ingen ting er så frustrerende for pasienter og pårørende som å se at behandling nektes for så å lese om at helseforetakene gjør opp regnskapet sitt med overskudd etter at driftsåret er omme.

Penger til gode etter et år med helsetap hos pasientene er en ting. Et annet område av vurderingene som mange heller ikke skjønner, er at den besparelsen man får på andre deler av det offentliges ansvar eller rene innsparte kostnader ikke tas med i betraktningen. Dette da det er vanskelig og noen mener at det ikke er rett å se på menneskers potensielle deltakelse i arbeidslivet ved behandling, kontra de som er uføre. Det kan argumenteres med at dette er etisk sett feil og at alle mennesker har lik verdi. Det er imidlertid viktig å skille mellom verdi og kostnad. Alle menneskeliv har verdi, lik verdi, men kostnadene ved å gi en arbeidsfør behandling som gjør at denne fortsatt kan delta i arbeidslivet og tjene egne penger til livsopphold i fremtiden, fremfor å nektes behandling og i verste fall bli ufør og avhengig av månedlige utbetalinger fra NAV, er noe helt annet.

Dette er ikke uetisk men en samfunnsøkonomisk vurdering som må tas med i regnestykket. Det å gi en arbeidsaktiv pasient behandling som sikrer fortsatt arbeidslivsdeltagelse medfører reduserte kostnader innenfor et annet område. Den totale besparelsen for de arbeidsføre må føres til fradrag på den totale kostnaden for hele pasientgruppen, arbeidsføre og uføre totalt sett. I dag gjøres ikke dette, så besluttende myndigheter får aldri sett et reelt regnestykke forut for beslutningen som fattes. Alle nye behandlingsmetoder og medisiner, uavhengig av om det er Beslutningsforum eller Legemiddelverket som beslutter innføringen, mangler denne vurderingen.

For de legene som skal behandle pasientene, utgjør dette selvsagt også et reelt problem. De ser at andre land fyller verktøykofferten til sine leger med langt flere muligheter, enn de selv har. Andre land har heller ikke like sterk gruppetenkning når det gjelder behandlingsmetoder. Kort sagt, så er det stor forskjell på en behandling til en 25-åring med en diagnose som stort sett rammer 70-åringer, sett opp mot en behandling til en 80-åring. Eller noen med allergier eller andre spesielle forhold som gjør at den vanlige behandlingen ikke kan brukes. Behandling av sykdommer er reguleringsteknikk, hvor legene i de aller fleste tilfellene fastslår hvilken av ca. 70 000 forskjellige diagnoser som er den rette, og så velger en behandlingsform basert på den kunnskapen de har. Noen ganger er det vanskeligere, og de må kanskje på grunn av tidsnød gjette på en løsning med en annen behandlingsform for å redde pasientens liv. Da holder det ikke å ha en verktøykasse med forskjellige skrujern, når det du trenger er en hammer.

Helseøkonomi i et system med en lovpålagt ordning med innbetaling og et sett med lover og forskrifter som regulerer hvilke ytelser som skal gis, må ha en velfylt verktøykasse med et stort utvalg forskjellige verktøy. Hvis ikke, så vil ikke folket akseptere at denne ordningen er gjeldende. Vi må forstå systemet og ha tiltro til at dette er det rette og det beste for oss, og at vi får førsteklasses behandling når vi trenger det. Skal vi bruke ca. 25 prosent av statsbudsjettet vårt på spesialisthelsetjenesten og ca. ti prosent av bruttonasjonalprodukt (BNP), så må det dekke behovet vårt. De som styrer landet og våre pålagte forsikringsordninger må sørge for at vi forstår innholdet i vår «polise» og at vi er fornøyde med dekningen. Helseforetak med f.eks. stabsstillinger som ikke direkte har effekt på pasientbehandlingen er unødige kostnader. I en virkelighet hvor under fem prosent av kostnadene går til legemidler og behandlingsutstyr, så sliter folk flest med å skjønne at dette er en riktig prioritering. Helsekroner skal gå til helse, ikke til unødig administrasjon.