Ny klassifikasjon av hjernesvulster
Fremtiden er persontilpasset behandling, det er det ingen tvil om. Også når det gjelder hjernesvulster er det mye å hente på å skreddersy behandlingen og ikke utsette pasientene for unødige påkjenninger ved bruk av standardiserte behandlingsprotokoller, bare for å prøve noe.
Den nye klassifikasjonen av svulster i sentralnervesystemet,den sjette i rekken fra Verdens helseorganisasjon – WHO og gitt navnet WHO CNS5, medfører endringer i hvordan man skal undersøke og behandle flere typer hjernesvulster. Nye typer har kommet til og noen har gått ut av listen. Stadig tilførsel av ny kunnskap viser oss at det man trenger for å kunne stille rett diagnose og gi rett behandling er avhengig av presise undersøkelser av kompliserte vevsprøver hvor heterogenitet ofte er tilstede. Dette kompliserer bildet for behandlerne og de vevsprøvene som tas ut må granskes nøye av patologer med spesiell kompetanse for dette.
Genetikken i hver enkelt svulst må undersøkes for at nevroonkologene skal kunne gi rett behandling. I noen tilfeller er det også slik at de i dag ikke har noen behandling med effekt, utover stråling. Det å gi noen et år med cellegiftkurer når det kun fører med seg bivirkninger er ikke en god måte å behandle pasientene på, selv om det for noen vil være en måte å holde håpet oppe, på. Dessverre er ikke en god måte å holde håpet oppe på. For de som står overfor slik sykdom vil det være mer håp i kliniske studier og utprøvende behandling, enn bruk av protokoller som vi vet ikke virker for deres spesielle diagnose. Den dyreste behandlingen er den som ikke virker. Dette gjelder også når det kommer til personlige kostnader, og ikke bare prisen på medikamentene. Det etterfølgende er av nokså teknisk karakter, og er en oppsummering av endringer forsøkt formidlet i et enklere språk og på norsk.
WHO CNS5 har tatt opp i seg 22 nye typer hjernesvulster og har 13 endrede fra den foregående versjonen som kom i 2016. Graderinger er også endret for noen typer. Romertallene som har vært vedheng til diagnosen for å vise graden er nå erstattet av arabiske tall, som vi bruker til vanlig. Sånn sett vil beskrivelsen av de forskjellige hjernesvulstdiagnosene være i overensstemmelse med dagligtale og gjøre faren for at graden forveksles langt mindre. De biologiske særtrekkene er i større grad tatt med i navn og klassifikasjonen. Genetiske varianter, kromosomer, molekyler, signalveier og annet som er til hjelp for den histologiske og molekylære vurderingen av svulstene er beskrevet. For de av oss som ikke er leger, men har en spesiell interesse for fagfeltet, er dette til hjelp for å forstå forskjellene mellom de forskjellige typene og undertypene av hjernesvulster.
Tidligere har hjernesvulsttypene blitt gradert etter histologiske funn, altså det som patologene kan se under mikroskopet. Nå er også biomarkører med på å bestemme hvilken grad en hjernesvulst skal få. Disse biomarkørene gir også prognostisk informasjon som kan brukes i videre undersøkelser og behandling, spesielt når det gjelder blandingssvulster. Nå vil vi i større grad bli introdusert til forkortelser og uttrykk som CDKN2A/B, TERT-promoter, EGFR, +7/-10 og andre som for de aller fleste ikke gir noen mening, men som forteller legene og oss om hva slags spesielle forhold som gjør seg gjeldende for behandling og overlevelse. Graderingen er derfor ikke lenger kun en histologisk grad, som tidligere. Noen av pasientene som har fått sin gradering tidligere, kan derfor oppleve at den endres som en følge av WHO CNS5. Med den nye graderingen har også hjernesvulster tilnærmet seg det som er vanlig for andre typer svulster, utenfor sentralnervesystemet.
Diagnostisk puslespill
For noen typer er det pga. biomarkører blitt nødvendig å kombinere flere forskjellige datatyper i en integrert diagnose. I disse tilfellene vil en slik integrert diagnose være etterfulgt av flere lag med histologiske, molekylære og andre typer relevant informasjon. Patologen må derfor bestille komplette nevropatologiske undersøkelser, det vil ikke være tilstrekkelig med noen fikserte snitt av en biopsi under mikroskopet for å vite nok. Behovet for å sette data inn i en matrise bestående av histologiske og molekylære funn for å stille en korrekt diagnose er stort for bl.a. diffuse høygradige gliomer. Noen av disse kompliserte, integrerte diagnosene vil likevel være mer vanlige enn andre, og har blitt inkludert i listen som f.eks. diffust lavgradig gliom med endret MAPK-signalvei. I WHO CNS5 er det derfor tatt inn en tabell over de forskjellige genetiske varianter, kromosomer, molekyler, signalveier og annet som i dag er kjent for legevitenskapen. Sett opp mot den utviklingen som har vært de siste årene, kan vi nok se frem til enda større innsikt i slike forhold til neste revisjon. Når det er større kjennskap til genetikk og andre forhold ved den enkelte svulst, er også muligheten til å kunne prøve allerede kjente medikamenter i behandlingen. Gjennom det arbeidet som legges ned for å få et fullverdig norsk hjernekreftsenter med analyseutstyr som i dag kun finnes i Sør-Korea og Luxemburg, vil norske pasienter forhåpentligvis om ikke lenge få muligheten til å få skreddersydd behandling med cellegifter som allerede er godkjente og med kjente bivirkninger, i tillegg til nye typer cellegift.
Når det gjelder klassifikasjon av gliomer, glionevronale og nevronale svulster, er det satt opp seks forskjellige grupper i WHO CNS5. Disse er 1) Diffuse gliomer hos voksne (som utgjør hoveddelen av de primære hjernesvulstene slik som glioblastom IDH-villtype), 2) Pediatriske diffuse lavgradige gliomer (som forventes å ha en god prognose), 3) Pediatriske høygradige diffuse gliomer (som forventes å være aggressive), 4) Avgrensede astrocytiske gliomer (som har mer faste vekstmønster enn de i gruppene 1, 2 og 3), 5) Glionevronale og nevronale svulster (en sammensatt gruppe svulster som nevronale forskjeller) og 6) Ependymomer (som nå klassifiseres både med tanke på plassering så vel som histologiske og molekylære egenskaper). Svulster i «Choroid plexus» som er det som nettverket som produserer spinalvæsken vår, er nå tatt ut av disse gruppene.
Gammel svulst, ny type?
I 2016-utgaven var IDH-muterte diffuse astrocytiske svulster delt i tre, basert på histologiske data. I den nye klassifikasjonen er alle disse nå ansett som en type, Astrocytom IDH-mutert, og kan gis gradene 2,3 og 4. Her vil molekylære undersøkelser som avdekker relevante biomarkører bestemme graden som gis. Meningeomer, svulster på hjernehinnen, har fått en mengde biomarkører som vil avgjøre hvilken av gradene 1, 2 og 3, som settes. Når det gjelder svulster som utgår fra stamcellene, såkalte mesenchymale svulster, så er det kun de formene som utelukkende opptrer i sentralnervesystemet som er med i WHO CNS5. Øvrige typer som også kan opptre innenfor kraniet og skape problemer og nevrologisk skade er nå overlatt i sin helhet til WHOs klassifikasjon av svulster i bein og bløtvev. Dette har medført at det har kommet til noen nye typer svulster i WHO CNS5, f.eks. enkelte typer sarkomer. Svulster i nerver har gjennomgått en større endring. Melanotisk schwannom har nå fått endret navn til ondartet melanotisk nerveskjedesvulst. Svulster av typen som er ansett som atypisk svulst med ukjent biologisk potensial som kommer av nevrofibromatose type 1 har fått en egen undergruppe siden det er vanskelig å gi disse en tydelig diagnose innenfor ondartede perifere nerveskjedesvulster.
Når det gjelder svulster i den kompliserte delen av skallebunnen som gir rom for hypofysen samt en mengde nerver og kan sies å utgjøre et veritabelt trafikkryss hvor svært mye av styringen av kroppens funksjoner kan påvirkes, er det også noen forandringer. For hypofyseadenomer er det fortsatt slik at WHO CNS5 følger retningslinjene fra WHOs fjerde klassifikasjon av endokrine sykdommer. En ny betegnelse for nevroendokrin hypofysesvulst har kommet inn sammen med hypofyseblastom som diagnose. Spredningssvulster til hjerne fra kreftsykdom andre steder i kroppen har fått økt fokus på biomarkører for å lettere kunne sette rett diagnose og gi rett behandling. Hjernesvulster som skyldes genetiske syndromer er ikke en del av den offisielle klassifikasjon i WHO CNS5, men har fått en egen del og dekker nå åtte kjente syndromer. Dette er helt nytt av årets utgave av den såkalte WHO Blue Book som vil være tilgjengelig om kort tid.