EU-direktiver og norsk lovgivning

De forskjellige direktivene er altså noe som skal tas inn i norsk lovgivning og som beskriver minimumsbestemmelser. F.eks. vil Arbeidsdirektivet fastsette et minimumsnivå på hviletid, ferie og annet, som norsk arbeidsmiljølov må dekke. Vår arbeidsmiljølov er heldigvis noe bedre enn EUs minimumsbestemmelser, så her er det ikke stort å holde orden på, det er nok kun delen om arbeidstid på reise som er en utfordring for norsk lovgivning når man faktisk står til arbeidsgivers disposisjon. Når det gjelder Pasientrettighetsdirektivet, er det hele langt mer komplisert, på samme måte som for trygdebestemmelsene innenfor EØS-området. Her er det et grunnleggende prinsipp at det skal være fullt mulig å ta med seg retten til helsetjenester utenlands, for å få behandling på samme måte som ved fritt sykehusvalg innenlands. Pengene skal følge pasienten og dekning av utgifter til nødvendig behandling skal i utgangspunktet følge pasienten. Dette er altså bestemmelsene i et nøtteskall.

Behandling i utlandet

Behandling i utlandet er et område som ikke er særlig mye brukt, og en grunn til dette er at de aller færreste vet om de rettighetene som finnes. En annen grunn er at de aller fleste ønsker å bli behandlet nært sitt eget hjemsted, og at vi i Norge har et helsevesen som holder høy kvalitet. Det er imidlertid liten grunn til å tro at våre skandinaviske naboland eller Storbritannia er dårlige alternativer for utenlandsbehandling. Retten til å velge behandling i utlandet er dog begrenset til selve behandlingen, og reiseutgifter kan komme i tillegg. Hvis det dreier som en behandling som utføres i våre naboland, er neppe reiseutgiftene det store problemet for mange. Det er nok mangel på kjennskap til rettighetene som er den største utfordringen. Retten til behandling i utlandet gjelder ikke utprøvende behandling, dessverre, så de som f.eks. har funnet frem til en nye metode som ytes i utlandet, kan få en krevende vei til å få dekket sine utgifter. Sett opp mot Helsetilsynets beslutning om dekning av virksom behandling etter at denne var kjøpt privat, er det imidlertid vanskelig å se for seg at dagens holdning innebærer et absolutt nei til visse former for behandling som i Norge ansees som eksperimentell, men som har markedsføringstillatelse og benytter CE-godkjent utstyr. Dette kan f.eks. være MR-veiledet laserablasjon mot prostatakreft. Slik behandling har så langt måttet dekkes av den enkelte, til tross for at mer enn tusen pasienter visst nok skal ha blitt behandlet på denne måten i USA og at denne behandlingen også tilbys i Nederland, dog som en del av klinisk forskning. Det finnes mange gode argumenter for at vi i Norge skal ta ansvaret for å bringe medisinsk utvikling fremover, da er det også en naturlig sak å samarbeide med våre allierte innenfor EØS-avtalen. Som nevnt på annet sted i denne utgaven, er det også tatt i bruk MR-veiledet laserablasjon mot hjernesvulster i Sverige, noe som enkelte norske pasienter vil kunne ha godt utbytte av.

Tilsvarende helsehjelp

Hva er så grunnlaget for at en utenlandsbehandling velges foran hjemlig behandling? Noen ganger er det slik at det ikke finnes en behandlingsmetode i Norge. For at behandlingen skal dekkes av det offentlige, så må behandlingen klassifiseres som tilsvarende helsehjelp som man kan få i Norge, som en del av spesialistehelsetjenesten. Det er også mulig å få dekning for ytelser etter tannhelsetjenesteloven og folketrygdlovens kapittel 5, men de blir ikke omhandlet her. For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24a, må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller

fått tilbud om i utlandet enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette, ses det hen til nasjonale retningslinjer, veiledere mm. Der dette ikke finnes, benyttes følgende momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:

• Hva som er den forventede dokumenterte nytten av helsehjelpen i utlandet.

• Hvorvidt de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

• Hva som er benyttet metode og utstyr.

• Hvorvidt det foreligger ulikheter i risiko for komplikasjoner ved helsehjelpen

De to første punktene viser til de sentrale kriteriene i prioriteringsforskriften, og må være oppfylt for at en pasient skal bli vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Det er et absolutt krav at helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin. Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå, og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.

Beregning av stønad og egenandel

Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn hans eller hennes faktiske utgift til den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert dersom tilsvarende helsehjelp var utført i Norge. Hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer varierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels kompliserte modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. For eksempel finansieres noe spesialisthelsetjeneste av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgningene til de regionale helseforetakene, mens noe bare finansieres gjennom basisbevilgningene til de regionale helseforetakene. Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære regler om fritak for betaling av egenandel kommer til anvendelse. DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet er en måte å kategorisere pasientgrupper, for å fastsette pris. En DRG er en gjennomsnittskostnad som ikke bare omfatter behandlingskostnadene, men omfatter også sykehusets øvrige kostnader (herunder service, administrasjon, akuttberedskap, utdanning etc.). For at refusjonsbeløpet som beregnes etter folketrygdloven 5-24a i størst mulig grad kun skal gjenspeile selve behandlingskostnadene, skal det gjøres et prosentmessig fradrag av beregnet DRG-pris for den delen av utgiftene som er anslått til ikke å knytte seg til behandlingen. Dette fradraget settes til 20 prosent av DRG, men vil kunne endre seg på senere tidspunkt (endret fradragsprosent vil fremgå av rundskriv fra Helsedirektoratet). Dette betyr at en pasient som ønsker helsehjelp i andre EØS-land etter folketrygdloven § 5-24a skal kunne få refundert inntil 80 prosent av DRG-prisen som ville ha blitt satt dersom behandlingen foregikk ved et norsk offentlig sykehus. Dersom behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Dersom pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler. Reise- og oppholdsutgifter vil ikke bli dekket med mer enn reise- og oppholdsutgifter ved det som ville vært til nærmeste behandlingssted i Norge.

Forhåndstilsagn

For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke HELFO om forhåndstilsagn. Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og en unnlatelse av å søke om forhåndstilsagn, fratar ikke en pasient muligheten til å søke om refusjon i etterkant av behandlingen. Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare overfor pasienten hvorvidt han/hun har krav på stønad til den helsehjelpen som ønskes mottatt i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert. Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn, er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at forhåndstilsagn skal kunne gis.

Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll etc. Dersom pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling pasienten trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen, og slik få større sikkerhet for at også utgiftene til selve behandlingen vil bli refundert. Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. Dersom pasienten har mottatt helsehjelp som ikke er omfattet av forhåndstilsagnet, vil det likevel måtte vurderes om helsehjelpen som er mottatt er refusjonsberettiget (forhåndstilsagn er ingen forutsetning for refusjon). Ved vurdering av hvorvidt det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:

• Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b (jf. 2-2)?

• Hva har pasienten rett til i Norge? Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. Det må ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.

• I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til iNorge? Se egne avsnitt om dokumentasjonskrav og vurdering av «tilsvarende behandling».

• Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge, dvs. hva er maksimal refusjonspris? Det må ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.

Følgende vil fremgå av forhåndstilsagnet:

• Hva tilsagnet omfatter (videre utredning, behandling, kontroll etc.), basert på vurderinger av det innenlandske pasientforløpet.

• Hvorvidt det konkrete utenlandske helsehjelpstilbudet er ansett å tilsvare helsehjelp som ville ha blitt gitt i Norge.

• Hva den maksimale refusjonsprisen er beregnet til å utgjøre (hva vil behandlingen bekostet det offentlige med i Norge).

• Når behandlingen må være påbegynt (innen 12 måneder).

Klagemulighet

Refusjonsordningen er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle regler som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5 kommer til anvendelse også for den nye refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling fremkommer av forskriftens § 10.

Kravet settes frem for HELFO. Krav skal som utgangspunkt fremsettes på skjema. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og om refusjon. Krav om refusjon må settes frem etter at helsehjelpen er mottatt og betalt. Frist for å fremme refusjonskrav vil være som i andre saker etter kapittel 5; seks måneder fra kravet tidligst kunne vært satt fram. Det regnes seks måneder fra behandlingsdato. Vedtak etter § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages. Klagefristen er seks uker. Klage skal sendes til HELFO. Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten dersom det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.

Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at HELFO først har behandlet kravet og innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a.