Viktigheten av å velge rett

Ingen vil finne på å fylle bensin på en dieselbil. Da får man ingen effekt foruten bivirkningene vi ikke ønsker. Begge deler er forbrenningsmotorer, men de er altså så forskjellige at de ikke kan sammenlignes når det gjelder det som får dem til å gå. Det samme er det f.eks. med glioblastom multiform. Her er det også så store forskjeller som gjør at noen dør etter kort tid, med all tilgjengelig behandling mens andre er langtidsoverlevere. Metodevurderinger på gruppenivå har utspilt sin rolle for våre pasientgrupper, fremtiden er persontilpasset og presisjonsmedisinen er løsningen.

Slutt på fase III

På International Brain Tumour Alliances konferanse i USA i oktober ble det hevdet at det i praksis var slutt på fase III i forskningsprosjekter. De gir ikke de ønskede resultatene innenfor store grupper som de håper på. Dette sier meg at mangelen på likhet gjør at det ikke finnes mirakelkurer. Genomer og andre faktorer spiller inn. Biomarkører som tidligere ikke har vært sett på, vil langt på vei avsløre at det for mange ikke vil ha noen effekt med den behandlingen, men en mindre gruppe vil ha kunne ha utbytte av behandlingen. Hvor liten denne gruppen er, vil bare en omfattende testing vise. Gruppen kan i verste fall være ned på en håndfull mennesker, men for dem er dette det som virker. Med små grupper er det like greit å stikke fingeren i jorda og bare erkjenne at grupper er ikkeinteressante for kreften, da er det heller ikke så interessant for dem som skal behandle kreften.

Jeg er meg og du er deg

Så enkelt kan det altså sies. Vi er alle forskjellige, selv om mye er likt. Vi fødes stort sett med rett antall organer av forskjellig art, tær, fingre, øyne og ører er hos de aller fleste av samme antall. Inne i våre celler hvor DNA og genomer spiller en rolle, er det helt annerledes. Et genom er hele arvematerialet i en organisme, altså hele DNA-sekvensen som finnes i alle kromosomene. Genomet omfatter både alle genene og sekvenser av DNA uten kjent funksjon. Nesten alle cellene i en organisme rommer en kopi av genomet. Genomet inneholder all informasjonen til å lage og vedlikeholde en organisme gjennom hele livet.

Cellene går amok

En neoplasi er en vekstforstyrrelse, en ny vekst av celler som vokser unormalt i forhold til den vanlige vekst og utvikling i organet, og uavhengig av kroppens vanlige reguleringsmekanismer. Andre ord som benyttes på neoplasi er svulst og tumor. Mens neoplasi også inkluderer vekstforstyrrelser i bloddannende celler i benmargen (leukemier), er en svulst en neoplasi som kan påvises som en distinkt kul, knute eller fortykkelse. Tumor betyr kul, knute eller fortykkelse og kan skyldes mange ulike prosesser hvorav neoplasi (svulst) er én. I klinisk praksis bruker man ofte tumor, svulst og neoplasi om hverandre. Betegnelsene kan imidlertid også brukes for å synliggjøre nivå av presisjon i diagnosen under en utredning av en mulig svulst (neoplasi).

Prinsipielt er det to typer neoplasier: godartede (benigne) og ondartede (maligne). Kreft er synonymt med ondartet neoplasi. Hjernesvulster har stort skadegjørende potensial, det kan være like dødelig med en såkalt godartet svulst. Det er det samme for skylda hvem som har den, forskjellen mellom hjernesvulster betyr altså mest når det kommer til hvilken behandling den skal ha.

Presisjon er nødvendig

I mye av den ordinære reguleringsteknikken, så holder det at man treffer ca. 80 prosent, så sørger reguleringsmekanismen at det justerer seg selv inn til det optimale i løpet av kort tid. Systemet lærer altså av de tilbakekoblede signalene. Når det gjelder kreft, så holder ikke dette. Her er det nødvendig med høyere grad av presisjon. Her er det i praksis nødvendig med en innertier, for å bruke et uttrykk fra skytebanen. Cellene våre er så smarte at de nesten uten unntak vil kunne klare å bygge opp et motstandsapparat som setter behandlingen ut av spill. Er behandlingen i seg selv såpass lite presis at den gir deler av svulsten gode odds for å overleve og lære seg hvordan behandlingen virker, så er effekten mindre og kortvarig.

Ny metode for metodevurdering nødvendig

Hvordan skal man da gjennomføre metodevurderinger i Norge? Norge er et lite land med høy tetthet av leger og sykepleiere, en robust nasjonaløkonomi som grunnet oljen har et enormt overskudd, og et innbyggertall som er på størrelse med en storby i utlandet. Vi er altså en gjeng med velstående mennesker med de beste forutsetninger for å være drivere for teknologi og behandlinger. Likevel er det ifølge en internasjonal rapport (EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2018 Survey) for kreftbehandling hele 389 dager i gjennomsnittlig ventetid på å ta i bruk en ny metode i Norge. Tallet for Danmark er 67 dager, mens Finland har 232 og Sverige har 281 dager. Det er altså slik at det er grunn til å se nærmere på systemene som ligger til grunn. Det er mulig å få til metodevurderinger som er raske og pasientvennlige.

Den danske modellen

Den danske modellen er altså en modell som gir raskest klinisk nytte for behandlere og pasienter. I Norge har vi i skrivende stund hele 267 kreftbehandlinger som er innmeldt til metodevurdering men som ennå ikke er tatt noen beslutning ved. Tallet i vår var 242. Dette er ikke et kvalitetstegn for den norske modellen med et regime som i stort er preget av byråkrati og frykten for å bruke penger. I Danmark har de en organisering med Medicinrådet som støtter seg til 42 faggrupper som består av fire til seks av de fremste fagspesialistene, uhildete og uten tanke for kostnadssiden. I Norge har vi Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet som gjør sine lukkede vurderinger, før saken igjen sendes over til de regionale helseforetaksdirektørene for beslutning. Prisforhandlingene i Norge er basert på en flat rabatt og prioriteringsforskriften setter krav til at det skal være lave kostnader pr. kvalitetsjusterte leveår som vinnes ved behandlingsmetoden. I Danmark setter de pasienten i fokus og starter behandlingen mens pasienten fortsatt lever.

Et eksempel på hvor galt det kan gå

MR-veiledet laserablasjon er en metode som i september i år ble tatt i bruk i Sverige på hjernesvulstpasienter ved Karolinska universitetssjukehus. Dette er en metode som kort fortalt går ut på å bore et hull på 3,2 millimeter i hodeskallen, plassere en sonde på 1,6 millimeter rett inn i svulsten og så ved hjelp av laserlys øke temperaturen i svulsten til kreftcellene dør, mens man følger prosedyren på skjermen som viser MR-bildet. Dette er en behandling som etter det vi kjenner til koster ca 2 millioner i anskaffelse av utstyret og ca 100 000 per behandling. Hele prosedyren med oppfølging av pasienten i et døgn etter inngrepet tar ca 29 timer. Pga den skånsomme teknikken som brukes, er pasienten nesten poliklinisk behandlet og har normalt sett god funksjon når vedkommende spaserer ut fra sykehuset. For de som har glioblastom og gjenvekst etter å ha gjennomgått ordinær behandling, hvor stråling ikke er en opsjon og deres respons på cellegift ikke er god, er dette en svært velegnet måte å fjerne svulster som ligger vanskelig til. I Norge startet metodevurderingen av denne behandlingsmetoden i 6. oktober 2016. Bestillerforum avsluttet denne hurtige (!) metodevurderingen 26. august 2019, da firmaet som leverer utstyret ikke hadde levert dokumentasjon. Hjernesvulstforeningen ble etter hvert klar over denne fadesen, og sendte 4. oktober en henvendelse til Nye metoder og Folkehelseinstituttet hvor vi i tydelige ord ba de få dette på plass i Norge. Etter en periode på ca 6 uker mottok vi svar 18. november om at Folkehelseinstituttet hadde vært i kontakt med leverandøren og at saken nå ville komme opp i Bestillerforums møte i desember i år. Etter mer enn tre år og en avsluttet hurtig metodevurdering, har vi altså ikke kommet til en beslutning på en behandlingsmetode som er rimelig, har markedsføringstillatelse og er CE-merket. Imens dør pasienter som kunne hatt nytte av en slik behandling. Pasientene ofres på systemets alter.

I Sverige og Danmark har de bestemt seg for at denne metoden som er etablert og godkjent ikke trenger noen metodevurdering. Det er for billig og har for god effekt til å utsette bruken av metoden.

Stans lovfestingen av Nye metoder

Regjeringen fremmet i vår et forslag om å lovfeste dagens ordning i Norge. 30. april var det høring på Stortinget hvor 11 av 12 høringsinstanser advarte på det sterkeste å lovfeste Nye metoder. Den 12. instansen var organet selv, og de var selvsagt ikke mot en lovfesting. Nye metoder er ikke evaluert etter innføringen på slutten av Stoltenbergregjeringens tid. Det ble avsatt penger til evaluering i 2015, men fire år etterpå er det ikke foretatt en evaluering. Etter det vi kjenner til sitter helse- og omsorgskomiteen i skrivende stund og legger siste hånd på sin innstilling i saken. Der har de partiene som i sin tid satt i regjeringen nå tatt til vettet, for å bruke et folkelig uttrykk, og fremmet et forslag om at lovfestingen utsettes mens det foretas en evaluering og en utvikling av et metodevurderingssystem som har pasientenes tillit og som vil fungere bedre. Siden regjeringen har et flertall bak seg i Stortinget er det en vanskelig oppgave å snu denne saken. Vi kan uansett ikke legge bort håpet om at vi får en hensiktsmessig ordning for metodevurdering på plass. Vi oppfordrer Stortinget om å gjøre det rette i saken, og sørge for at det unisone kravet fra pasientforeningene og deres paraplyorganisasjoner blir hørt. Dysfunksjonelle system blir ikke bedre av at de lovfestes og sentrale rettigheter blir ofret til fordel for beslutninger tatt uten reell brukermedvirkning av en gruppe mennesker som kan fatte beslutninger med forskrifts kraft bak lukkede dører. Dette er oppskriften på nye geriljabevegelser og valgfiaskoer.

Nye tider krever nye lover

Persontilpasset medisin og nye behandlingsmetoder krever en helt ny tilnærming. Dagens situasjon med lovgivning har i den senere tiden blitt sterkt utfordret når det gjelder våre rettigheter. Menneskerettigheter og EØS-avtalen kan faktisk gi pasientene langt sterkere rettigheter enn det som er tatt inn i norsk lovgivning. Pasient- og brukerrettighetsloven, helseforetaksloven og andre lover som er utdaterte må endres og erstattes. Vi trenger ikke lover som ikke dekker pasientenes behov. Nye tider krever nye lover. Pasientene krever nye lover. Lover som reflekterer våre rettigheter og som er laget for fremtiden, ikke for fortiden.